Notícies destacades

Tema: Els drenatges transtimpànics. Què son i quan cal posar-los

La oïda és molt més que un teixit tou flexible situat al cantó del teu cap. De fet, l’oïda és un òrgan molt complex. Està dividida en tres parts: l’oïda externa, la mitjana i la interna. Cadascuna d’aquestes parts té una funció molt important per al procés de l’audició.

La part més externa consisteix en una aurícula i un canal. La membrana timpànica és una fina capa que separa l’oïda externa de la mitjana. L’oïda mitjana és una cavitat plena d’aire que conté tres ossets. La funció d’aquests ossets és connectar la membrana timpànica a l’oïda interna, i s’anomenen martell, enclusa i estrep, respectivament.

La cambra d’aire de l’oïda mitjana queda connectada a la part posterior del nas mitjançant la trompa d’Eustaqui. Aquesta estructura és un conducte que actua com una vàlvula per igualar pressions. En els infants, la trompa d’Eustaqui és curta i aplanada. Però al voltant dels 7 anys, la trompa d’Eustaqui és més llarga i més inclinada fet que millora la seva capacitat de funcionament.

Molts dels problemes de l’oïda mitjana estan relacionats amb la trompa d’Eustaqui. Normalment, la trompa d’Eustaqui s’obre amb les maniobres de deglució i amb els badalls. L’obstrucció i/o bloqueig d’aquesta trompa crea pressions negatives i amb el pas del temps, aquesta falta de ventilació pot provocar la fabricació de moc dins la pròpia oïda. Si això arriba a passar ens trobem que la cavitat d’aire que és l’oïda mitjana queda totalment plena d’un líquid. Aquesta situació és freqüent en nens amb infeccions de vies respiratòries altes (refredats) o bé amb símptomes al·lèrgics. De fet aquest contingut líquid de l’oïda mitjana és estèril però és una condició favorable perquè aquest es pugui infectar amb virus o bacteris provocant una otitis mitjana aguda. Aquest fet s’acompanya freqüentment de febre, mal d’oïda, irritabilitat i algunes vegades supuració. Hi ha nens que tenen major risc de patir aquestes infeccions com els que van a guarderies, els nens que s’alimenten amb biberons o fills de pares fumadors.

Les causes d’un funcionament patològic de la trompa d’Eustaqui poden ser l’augment de la mida dels adenoides (que és la més freqüent), una immaduresa de la trompa, la fenedura palatina, les infeccions o bé les al·lèrgies. Els adenoides, que comunament també s’anomenen carnots o vegetacions, són un teixit com el de les amígdales que estan situats a la part posterior del nas, a prop de l’obertura de la trompa d’Eustaqui.

La darrera part de l’oïda és l'anomenada oïda interna. Conté una estructura anomenada còclea que té la forma de closca de cargol. Aquest òrgan conté cèl·lules ciliades i es troben immerses en líquid. Quan arriben les ones sonores a través del conducte auditiu extern, són transmeses per la membrana timpànica i els ossets de l’oïda mitjana al líquid de la còclea, i, aquesta, té la capacitat de transformar aquestes ones en senyals elèctriques que s’envien al cervell, i donen lloc a la percepció del soroll!

La pèrdua auditiva es mesura en decibels. Les otitis mitjanes generalment donen lloc a una pèrdua d’audició de tipus conductiu. A conseqüència de l’existència de líquid a l’oïda mitjana i l'engruiximent de la membrana timpànica, les vibracions sonores que viatgen a través dels ossets queden reduïdes. Una pèrdua superior a 30 decibels pot ser indicativa de la necessitat de posar drenatges transtimpànics.

Aquesta pèrdua auditiva generalment es corregeix completament quan s’elimina aquest líquid.

• Causes potencials per la col·locació de tubets de drenatge transtimpànic inclouen:

• Otitis mitjana serosa amb líquid durant més de 3 mesos
• Episodis recurrents d’otitis mitjana aguda
• Una resposta pobra al tractament amb antibiòtics, antihistamínics i antiinflamatoris
• Retracció crònica de la membrana timpànica
• Otitis mitjanes amb complicacions
• Importants problemes amb la trompa d’Eustaqui en vols en avions o bé les alçades

• Beneficis del procediment:

La cirurgia dels drenatges transtimpànics (DTT) requereix la pràctica d’una petita incisió a la membrana timpànica anomenada miringotomia. Seguidament s’aspira tot el contingut líquid de l'interior de la caixa timpànica i es col·loca el drenatge a través de la miringotomia.

L’otitis mitjana és la segona causa més freqüent d’infecció en el nen, per darrera del refredat comú. Com que el nombre d’infeccions es redueix després de la cirurgia, la necessitat d’antibiòtics també queda disminuïda.

Els DTT també ajuden a evitar altres complicacions de les otitis cròniques com les perforacions timpàniques, cicatrius al timpà o als ossets, otitis mitjanes adhesives, colesteatomes (dipòsits de cèl·lules cutànies mortes) i desenvolupament de bosses de retracció timpàniques.

Donat que la col·locació del DTT implica l’eliminació durant l’acte quirúrgic del líquid que hi ha dins l’oïda mitjana i que, com hem dit, provoca una pèrdua d’audició, poc després de la intervenció, la sordesa conductiva del nen queda millorada cosa que pot ajudar al desenvolupament del llenguatge que de vegades pot també afectar-se per les pèrdues d’audició.

• Quin risc pot tenir la intervenció?

L’operació no és particularment dolorosa, més aviat el nen pot notar un discomfort que pot controlar-se amb els analgèsics habituals. De tota manera hi ha uns riscos que van associats a qualsevol procediment quirúrgic.

Podem trobar-nos problemes com la febre, infecció òtica, supuració, sagnat i reaccions al·lèrgiques o adverses als medicaments anestèsics.

Afortunadament les complicacions associades als DTT són molt baixes. La més freqüent és la supuració que pot ser també recidivant mentre es porta el DTT, i arriba al 20% de les oïdes operades. El líquid que supura pot ser clar com moc o més purulent. Pot iniciar-se immediatament després de la intervenció o bé, i el que és més freqüent, dies més tard, i es presenta més sovint si el nen es refreda.

Les següents complicacions poden produir-se tot i que són rares:

Començarem citant les complicacions immediates, és a dir, directament relacionades amb l’acte quirúrgic:

• Complicacions associades a l’anestèsia pròpies de qualsevol altre intervenció.
• Sagnat postoperatori nasal i/o oral en cas d’associar-hi l’adenoidectomia i/o l’amigdalectomia, sobretot més freqüent en el darrer cas.

Les complicacions més tardanes:

• La caiguda prematura o bé molt endarrerida dels DTT. Generalment els drenatges cauen entre els 3 i 9 mesos de col·locats. En principi només es pot percebre la caiguda del DTT mitjançant una exploració otoscòpica, per part de l’especialista o bé el pediatre.
• En ocasions es pot formar un teixit inflamatori al voltant dels tubets que pot provocar supuracions recidivants, fet que obligaria a l’extracció del drenatge en cas de no resoldre's amb tractament.
• La complicació tardana pitjor és la persistència d’una perforació timpànica un cop a caigut el drenatge. En aquests casos caldrà una cirurgia posterior pel tancament de la perforació.
• Podem trobar-nos amb cicatrius i la formació de plaques de calcificació a nivell del timpà, que s’anomenen timpanoesclerosis i generalment no afecten l’audició.

• Mesures preoperatòries:

És important aclarir tots els dubtes que puguin sorgir amb el cirurgià a la consulta i no esperar fins a últim moment per deixar anar la imaginació amb preguntes de darrera hora.

Com qualsevol altra cirurgia es requereix 8 hores de dejú, sense menjar ni beure aigua.

Caldrà avisar a l’otorinolaringòleg en cas que el nen desenvolupi un procés agut dins dels tres o quatre dies abans de la intervenció, sobretot si té febre, tos o bé ha hagut de prendre antibiòtics.

• Com es realitza el procediment?

Si el pacient és un adult, generalment s’utilitza anestèsia local amb o sense sedació, generalment no es requereix ingrés hospitalari i la convalescència és molt curta.

En cas que s’operi un nen, és freqüent que s’associïn altres procediments quirúrgics com són la cirurgia de les vegetacions (anomenada adenoidectomia) i/o l’amigdalectomia. En cas que un o tots dos d’ells s’hi associïn, l’anestèsia requerida és la general amb intubació orotraqueal. En alguns casos en què només calgui la col·locació de DTT, es pot optar per una anestèsia general sense intubació ja que el procediment sol ser de molt curta durada. De tota manera no hi ha un esquema exacte i sempre és el cirurgià qui en darrer moment suggereix la seva preferència.

La visualització de la membrana timpànica es fa mitjançant un microscopi quirúrgic. La cera que pugui haver al conducte s’extreu i es neteja acuradament. Aleshores es visualitza la membrana timpànica i es determina si hi ha alguna altra patologia associada.

Seguidament es practica la incisió anomenada miringotomia. Mitjançant un micro-aspirador s’extreu tot el contingut líquid de la caixa timpànica. A nivell de la incisió es col·loca el DTT.

Els drenatges de curta durada són els més freqüents d’utilitzar. Són els que cauen sols després d’uns mesos de la intervenció. El material del qual està fet el drenatge pot ser de silicona, d’or o bé de titani. El tipus de drenatge utilitzat depèn generalment de l’hàbit del cirurgià o de la política del centre on serà intervingut. S’accepta que les diferències principals entre uns i altres és que en el cas de posar drenatges d’or i titani es permet el bany sense problemes, mentre que els de silicona, es recomana la col·locació de taps en els banys.

Hi ha també els drenatges de llarga durada en forma de T, que generalment només s’utilitzen en adults que han requerit DTT de curta durada de manera repetida, o bé si es preveu que caldrà la presència del DTT durant un període llarg de temps.

• Consells postoperatoris:

Un cop acabada la cirurgia es porta al nen a la sala de reanimació, on s’hi estarà, sovint, amb la companyia de la mare (o del pare), on es monitoritzen les constants i està en observació. Sovint durant aquesta estona, el nen es desperta desorientat i molt inquiet, fet que s’acompanya quasi invariablement pel plor. Aquest neguit i malestar del nen pot fins i tot durar 1 hora, però que no sol recordar posteriorment. Generalment no es requereix ingrés hospitalari en aquestes intervencions. Només si s’associa l’amigdalectomia es recomana sempre passar una nit a l’hospital (no és necessària l’estada de 24 hores a l’hospital cas de fer també l’adenoidectomia).

El tractament postoperatori generalment sol ser un analgèsic durant els primers dies, o bé si l’especialista ho troba necessari pot associar-hi unes gotes tòpiques o antibiòtics orals.

Com hem comentat les recomanacions generals després de l’operació seran les de precaucions amb l'aigua en alguns pacients. Aquells a qui s’hagi col·locat un tipus de DTT que no convingui el contacte amb l'aigua per la possibilitat d’entrada d’aquesta a l’oïda mitjana, hauran d’utilitzar alguna mena de taps per les oïdes. En nens petits es recomana sempre l’ús de taps fets a mida perquè així estem segurs que la col·locació és correcta. En aquells casos en què es permeti el bany a l'aigua sense cap tipus de precaució, perquè la naturalesa dels DTT ho permet, no es permet fer immersions gaire profundes. La pressió de l'aigua per sota de la superfície, podria provocar l’entrada d'aigua a les oïdes.

L’otorinolaringòleg voldrà, probablement, fer unes visites successives, primer per comprovar que no hi ha hagut cap incidència en els dies posteriors, així com un seguiment per determinar l’estat del DTT, si encara continua al seu lloc i el seu funcionament és l’esperat, o bé si ja ha caigut, en aquest cas voldrà assegurar-se de la cicatrització complerta de la membrana timpànica.

Malgrat ser portador de DTT, encara es poden desenvolupar infeccions. De tota manera, mentre el funcionament del DTT sigui correcte, la infecció serà menys severa, menys freqüent i menys dolorosa. En aquests casos és molt freqüent la supuració, de la qual no us heu d’espantar i només caldrà contactar amb el pediatre o bé amb el cirurgià.

A mesura que passen les setmanes, caurà el DTT (el temps és variable com ja hem comentat). El forat que queda generalment cicatritzat en uns dies. És molt poc freqüent que l’otorinolaringòleg hagi d’extreure el DTT, en tot cas el que farà es treure’l si ha caigut al conducte.

En alguns casos caldrà la col·locació de nous drenatges si els processos d’otitis serosa es repeteixen un cop han caigut els primers DTT. Aquest fet no és infreqüent i aquells nens amb més tendència als refredats, infeccions o bé els nens operats per primera vegada de molt petits són els que requereixen amb més freqüència dues o tres intervencions.

Gràcies per haver tingut el temps per consultar aquesta informació i poder aprendre més de la cirurgia dels drenatges transtimpànics. Esperem que el que has llegit et pugui aclarir alguns dels dubtes que puguis tenir, però no oblidis consultar qualsevol qüestió al teu especialista otorinolaringòleg de confiança.

Dra. Marta Sandoval Puig
HOSPITAL DE L’HOSPITALET.
CONSORCI SANITARI DE LA CREU ROJA A CATALUNYA.